申込内容｜とちぎスポーツ医科学センター

競技名

所属（所属の学校またはチーム名）

氏名（姓＿名の間に全角スペース）

氏名（フリガナ）

性別

女性

男性

電話番号

血液検査実施希望日（希望時間）

血液検査結果の郵送先
郵便番号（入力例：123-4567）住所(マンション・アパートの場合は部屋番号までご入力ください）

全身持久力測定をご希望される方のみご回答ください。（測定を希望された方は後日、スタッフからお電話にてご連絡します。）
※全身持久力測定には別途料金がかかります。（高校生等以下：1,890円・その他の者：3,790円）

全身持久力測定を希望する

ご要望・ご相談がありましたら、ご入力ください

事業概要の確認・同意

書面（PDF形式）および動画で事業概要を確認しました。
（事業概要書面と事業概要動画の2つを確認しないとチェックをすることはできません。）
私は採血検査の必要性を理解した上で、採血検査を受けることに同意します。
私は本事業の概要、注意点を理解した上で、同意書の同意項目全てに同意します。